从技术封锁到弯道超车 心血管病治疗跨越三个时代

心脏是体内的一个“泵”，它的正常律动，代表着血液的泵出与回收，构成了生命最本质的韵律。建国初期，心脏疾病就是医生重视的大问题，但那时，我国心血管临床医疗条件十分有限。如今，人民吃得饱、穿得暖，生活水平显著提升、医疗技术迅猛发展，但心脏疾病依然来势汹涌，冠心病更是威胁着不少人的健康。

井喷式高发的冠心病

据《中国心血管病报告2018》数据显示，我国心血管病患病率和死亡率处于持续上升阶段，推算患病人数2.9亿，其中高血压2.45亿、脑卒中1300万、冠心病1100万。心血管病死亡率占居民疾病死亡构成的40%以上。

建国初期，人民生活水平较低，大多数心血管疾病患者是链球菌感染后造成的风湿性心脏病，其他病种患者并不多见。医学界对心脏病的攻克重点也都集中在风湿性心脏病。从1948年开始，陈灏珠有意识地关注心脏病病种的变化，收集了1948~1957年间在上海中山医院、华山医院住院的心脏病患者信息，进行统计和分析后发现，最初风湿性心脏病占住院心脏病患者总数的50%，冠心病仅占7%，但随着时间推移，风湿性心脏病在总心血管病中占比逐年降低，冠心病占比逐年上升。参考了大量国外资料后，陈灏珠大胆预测：随着生活水平提高，冠心病未来可能高发，或将成为我国最常见的心脏病病种。

但那时，中国的整体心血管疾病防治水平较落后，也没有将心血管专科作为独立学科，对冠心病也没有足够认识。对于人民生活水平快速提高，以及未来冠心病发病率与患病率井喷式增长，医学界并未做好充足准备。

经过40多年追踪，到1990年，冠心病已成为住院心脏病患者的首位病因，占比上升至34%。截至目前，冠心病是我国发病率最高的心脏病病种，是导致我国人群死亡的第二位死因，2016年，因其造成的死亡人数达170万。我国的冠心病防治工作面临严峻挑战，即使是医生群体，心血管问题的防治形势也不容乐观。一项针对中国2441家医院3万名心血管医生的调查显示，25%的人有高血压，仅有31%的人在吃降压药，13%的人血压达标。

陈灏珠的预测变成了现实。数十年来，他一直致力于推动中国心血管病一级和二级预防的落实。如果不加以控制，未来10年将有数以百万计的冠心病新增病例出现。

中国心血管数据上世纪70年代最好

陈灏珠是最早研究心脏病流行病学的中国学者之一。上世纪70年代，他和同事完成了中国首次大规模居民血脂水平调查，发现我国居民的高密度脂蛋白胆固醇高于西方人，但血清总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平平均低于西方人。

这份冠心病爆发性增加前的调查数据，记录了中国居民最健康的心血管水平。但当时，这份数据遭到国际上很多专家质疑，认为“中国人的血脂如此低，可能是因为营养不良”。20年后，陈灏珠再次开展血脂水平研究，发现中国人的血脂水平不断升高;到上世纪末，居民总胆固醇水平大幅提高，数据统计15年间增长17~21毫克/分升;2008年后的十年，又出现跳跃式增加，增长11~18毫克/分升;2017~2018年间，上海20岁以上成年人总胆固醇平均水平已达192毫克/分升。短短几十年，中国人血脂水平快速攀升，与之相关的疾病负担越来越重。

冠心病的危险因素包括年龄、性别、吸烟、肥胖、血压和血脂等。相较血压，血脂评估相对复杂。1986年，《美国医学会杂志》发表文章称，当人体总胆固醇水平在150毫克/分升时，冠心病发病相对平稳，升至200毫克/分升、240毫克/分升时，冠心病发病几乎呈直线上升，我们已经到达临界点。

陈灏珠说：“这40多年里，经过有效防治，欧美、日本的冠心病疾病负担正逐步下降。而国人却由于高热量、高脂肪饮食方式，总胆固醇、甘油三酯等指标一路飙升，有些甚至超过发达国家水平，相应的疾病风险与负担都在增长，有效实施防控措施迫在眉睫。”

从技术封锁到弯道超车

回顾我国心血管病学事业的发展历程，陈灏珠院士将其分为3个阶段，即心电图时代、心导管介入性诊断时代，以及心血管病介入性治疗时代。

上世纪50年代，冠心病在欧美等西方国家发病率和死亡率很高，成为最常见的死亡原因之一。因此，上世纪60年代，他们已开始着重研究冠心病，开展冠状动脉造影诊治。当时，我国心血管诊治还处于心电图时代，心内科检查都是靠一个听诊器、X光机和心电图解决，虽然无创，但能看到的“病情”有限。陈灏珠说：“解放初期，外国人并不会将先进技术传授给我们。面对技术封锁，只能自己一步步摸索。”没有心脏超声的年代，为了更直观地看到患者心脏的变化，陈灏珠开创了“用导管与心脏对话”的方式。上世纪60年代，率先在国内开展“左心导管检查”，顺着患者的血管将导管插入左心房，去“病变第一现场”勘察，大大提高了先天性心脏病和风湿性心脏病的诊断质量。

中美恢复建交后，美国心血管病专业访问学者陆续来上海做学术演讲，常涉及到“选择性冠状动脉造影术”课题，引起当时医学界和卫生行政领导的关注。面对冠心病患者逐渐增多的态势，1972年，在陶寿淇教授和石美鑫教授的帮助指导下，陈灏珠接受了组织下达的任务，开始攻关选择性冠状动脉造影术。现在的造影检测，已经是经历很多创新试验和选择后的版本。当陈灏珠和同事们开始研究造影时，一切都是从零开始：在30多个心脏标本上研究中国人的冠脉结构，并进行相关设备的准备;即使要做试验手术，也是在遗体上进行。

后来，复旦大学附属中山医院来了一位剧烈胸痛患者，怀疑为冠心病，情况危急。陈灏珠慎重考虑后决定，为患者实施冠状动脉造影手术。手术需要一台球管可左右旋转，从不同角度拍照的X光机，但院内X光机的球管被牢牢固定，只能水平移动。他想：“机器不能动，就让床动起来。”于是，陈灏珠请木匠做了一张形似独木舟的床，可从不同角度拍摄X光片。同时，他小心翼翼地把心导管送到病人血管中，注入造影剂。不到1个小时，几张X光造影片呈现在眼前，清晰地显示了患者冠状动脉堵塞情况。

从无创的心电图时代，到有创的心导管介入性诊断时代，如今的心脏病介入性诊断和治疗方法已达数十种，绝大部分心脏病已成为可治之症，免去手术开胸的风险，已然迈入心血管病介入性治疗时代。2018年，中国年冠心病介入量超91万例，居全球第一;死亡率仅为0.26%，比美国低7倍。

陈灏珠感慨道：“近年来，国家十分重视心血管疾病防治工作，也取得了显著成效，心血管介入治疗飞速发展。虽然中国心血管诊疗发展较西方晚，但自主研发过程中，实现了在心脏介入方面的弯道超车，手术成功率、新技术、新药应用方面处于先进水平。未来，微创性诊疗将持续发展下去，为更多心血管疾病患者带去希望。”

绝大多数心血管疾病可预防

陈灏珠认为，绝大多数心血管病是可以预防的。冠心病高发主要与不健康的饮食习惯、体力活动少、高血压、高血脂、肥胖有关，这些危险因素往往相辅相成。当一个人存在两个或以上危险因素时，冠心病发生的危险性将会成倍增加。但这些危险因素都可以进行有效改善和预防。虽然目前我国冠心病发病率仍低于西方国家的高峰时期，但其冠心病发病率及死亡率已出现下降的拐点。如果我们不重视，很可能出现赶超。只有大力宣传健康的生活方式，督促国人尽早改善不良生活习惯，才能远离危险因素、摆脱冠心病。陈灏珠说：“70年来，新中国的每一步都走得步履蹒跚，但我们不曾被困难吓倒。回首往昔，我们看到的是越来越宽阔的道路。为了推动中国心血管事业的拐点出现，防治冠心病的工作也要继续坚持下去。”

陈灏珠也对医生提出了鼓励，“医学在不断进步，医生也要终身学习，与西方医学发达国家多做学术交流，提升自己的水平，争取拯救更多患者。用座右铭与后学者共勉：勤学获新知，深思萌创意，实干出成果。”