用好管好医保基金 规范医务人员的诊疗行为

国新办2月20日召开政策例行吹风会，公安部、司法部、国家卫健委、国家医保局相关负责人介绍《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)有关情况。

目前，全国基本医保参保人数已达13.6亿人，用好管好医保基金，关系到每个参保人的利益。国家医保局副局长施子海介绍，2019年，全国医疗保障部门共检查了定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占被检查机构的32%。当年追回医保基金115.6亿元。2020年，国家医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，去年追回医保基金223.1亿元。

由于使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题的监管形势严峻。公安部刑事侦查局政委秦运彪介绍，仅2020年，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。下一步，公安机关将会同医疗保障部门，部署专项行动，集中打击整治各类医保诈骗犯罪，并强化线索排查、联动打击和机制建设。

《条例》对医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等主体的行为规范作出明确规定。如对定点医药机构，在管理、一般行为规范、禁止欺诈骗保等三个层面进行了规定，为定点机构明确划出了红线，禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金的支出;对参保人员行为也作出了相应规定，要求参保人持本人医疗保障凭证就医购药，不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金实物或者获得其他非法利益等。

对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等的违法行为，《条例》细化了法律责任，加大违法行为惩戒力度。

如针对定点医药机构，区分不同违法行为，分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业等。“特别是对于骗保行为，设定了比较严厉的处罚，除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并针对定点医药机构协议管理的特点，规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业。”司法部立法三局局长王振江说。

针对过度诊疗，《条例》作出明确处罚规定。国家卫健委医政医管局监察专员焦雅辉表示，在监督和指导医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗方面，用信息化手段进行监管，并对三级、二级公立医院进行绩效考核，开展公立医院改革，进一步规范医务人员的诊疗行为，促进医保基金合理使用。

最近，各地正开展新冠疫苗接种工作，居民个人免费接种。这部分费用由医保基金动用历年结余来负担，不影响当期基金的收支，财政对医保基金给予适当的补助。

“去年医保基金结余为2700亿元，历年的滚存结余超过3万亿元。”施子海说，其中1/3是个人账户，统筹基金结余2万亿元左右，且基金结余地区分布不平衡，主要集中在部分人口流入的省份。人口流入较多的东部6个省份职工医保的统筹基金累计结余2010年占全国44.7%，去年已上升到56.6%。随着经济增长由高速进入中高速、人口老龄化程度不断加剧等，医疗费用支出不断增长，基金收入增速低于支出增速将成为常态，医保基金中长期平衡存在一定压力。下一步将加强医保基金使用监督管理，确保基金中长期可持续平衡运行。记者李红梅