规范医保基金使用 建立统一标准和建设智能审核系统尤为重要

由清华大学国际传播研究中心主办、平安医保科技支持的“智慧科技助力医保基金精细化管理”研讨会日前在京举行，与会专家深入探讨了医保基金精细化管理的相关问题。

清华大学医院管理研究院杨燕绥教授指出，中国医保付费经历了以医院为中心的数量付费阶段，正在进入以医生为中心的疾病诊断分组付费阶段，未来还将走向以患者为中心的价值付费阶段。

对于按疾病诊断相关分组付费(DRG)和按病种分值付费(DIP)两种支付方式，国家卫健委卫生发展研究中心研究员顾雪非表示，它们都是以病例为基础的付费方式，各有特点。DRG支付有助于提高技术效率，医院为获得合理的结余收益，会缩短住院天数，减少不必要的服务;但DRG仍然和按项目付费一样鼓励医院收治更多的住院病例。DIP支付往往与区域总额支出上限制相结合，看起来分组更为精细，贴近临床实践，但要避免陷入分数不断贬值的困境。

如何规范医保基金使用?杨燕绥认为，建立统一标准和建设智能审核系统尤为重要。“目前国家医保局已经形成了15套标准，首先明确医保支付基础——规范病案首页。从病案首页做起，规范医生行为和医院管理。在此基础上，进行智能监管，能在一定程度上规范医保基金的使用。其次是加强医疗服务协议管理，最后是行政监督。”她说。

顾雪非认为，有必要进行跨区域、跨部门的协作，“比如，当地医保部门既应该监督当地医保的基金使用，也可以监督当地定点医疗机构包括收治外埠患者的所有诊疗行为，也涉及到卫生健康综合监管多部门协作。”

平安医保科技副总经理杨伟栋认为，监管与支付一体化是必然趋势，在新支付模式下应对业务场景内涵进行扩充，过去住院病例强调的事前提醒、事中预警、事后审核三类监管场景，应在医保结算场景继续保留。此外，基金监管参与者既需要立足于当下数据条件，也要对未来数据宽度增加做好充分的准备，促进产学研结合，提升监管工具效能。(记者王美华)