机构无缝对接，患者老来无忧，“医养结合”下的养老新模式

日前，市卫健委发布2022年北京市老龄健康工作要点。提及将探索医养康养联合体模式，鼓励部分一二级医院、社区卫生服务机构、养老机构向医养康养联合体机构转型，以满足医养结合的需求。

在安贞社区卫生服务中心，家医团队一边承接从大医院做完手术，需要康复的患者来院治疗，一边与养老机构签订协议，为机构老人和居家养老的患者送医上门。日常门诊之外“两条腿走路”，犹如毛细血管，将医养康养的便利送到社区肌理之中。

密切监护：装了“支架”，也不惧怕运动

“好，不错，咱们再坚持一下……”在康复师轻声鼓励中，68岁的胡明身穿病号服，双脚轮流蹬踏着一部自行车模样的心肺康复立式功率车。血压、血氧饱和度等数据，通过他所佩戴的心电监护器，实时显示在车前屏幕上。

近40分钟练习后，胡明又和另外两位老人来到慢病复健中心的拉伸区站定。依照所播放的呼吸训练视频抬头、弯腰，数着拍子吸气、吐气……康复师注视着他们的动作，时而纠正提醒。待训练结束，大伙儿额头已微微渗出汗珠。

“还行，不是特别累！”在安贞社区卫生服务中心住院近半个月，胡明每天都要按计划到心肺康复室进行训练。“吃的住的，各方面条件都不错，听医生的，我对恢复有信心！”

作为安贞医院、中日友好医院的医联体单位，“康复”正是安贞社区卫生服务中心最大的特色亮点。以心肺康复为例，据该科室医生郭爱颍观察，目前能在社区医院里真正开起来，并且每天有一定患者量的并不多。“我们这里的心肺康复开展较早，患者比较认可，有的一问，发现都是从很远地方过来练的。”

郭爱颍介绍，通常心脏病患者在大医院做完手术一周左右就可以出院，但状态其实比较差，床旁翻身如何去注意、咳嗽时摆什么样的体位……不少后续问题处理起来也有难度。心肺康复即针对冠心病、心脏支架术后患者制定以运动为主，包括营养、心理、药物调整一系列在内的康复治疗，帮助患者达到回归家庭，回归社会的目的。

较之其他项目，心肺康复在运动方面尤其需要密切监护。“看着病人表面上似乎还挺好，但心脏的话一旦出现问题，还是比较严重的，所以不能随便去练。”郭爱颍翻开一沓患者训练表，其上营养打分、诊断用药、平衡柔韧力量测试等指标十分详细。“康复前要测评、运动中要监测、疗程之间要对比，保证在安全前提下做有效的训练。”

口口相传：手术过后，找回“另外半条命”

午后时分，沿楼梯上到安贞社区卫生服务中心三层，不少老人使用各类辅具，在走廊里缓缓遛弯锻炼。病房主任李华介绍，三、四层均为住院区，共有70张病床。疫情期间实行封闭管理，住院患者由护工陪护。

日前制定发布的《北京市社区卫生服务机构规划与建设标准》，鼓励社区卫生服务机构将床位用于康复、护理、安宁疗护等服务。在安贞社区卫生服务中心，开展有心肺、神经、糖尿病等多种康复项目，也设有安宁疗护病床。口口相传中，诸多患者得到了悉心照护，从而提升了生活质量。

“刚开始住院那会儿，我还有点抵触，觉得康复就是做做活动，能有什么用呢？”患者周树放置了心脏支架后，又做了搭桥手术，服用双抗药物期间发生消化道出血现象。来到安贞社区卫生服务中心时，他整个人十分消瘦，且带有明显焦虑情绪。

在家人劝说下，周树坚持住院康复了一个月，精神头儿有了起色，讲话不再有气无力。出院后又继续在门诊进行康复治疗四个月，身体状况大为好转，甚至可以出门旅游。“我老伴在安贞医院救回来半条命，另外半条命是咱们中心给的！”一次院内活动中，周树的老伴激动不已，连连感慨安贞社区卫生服务中心还给她“完整的丈夫”。

类似的例子并不鲜见，由于缺乏运动，患者张成在心脏手术一年后仍然状态很差，稍微走走路就特别喘，过马路一个绿灯的时间都走不到对面。

经过半年系统康复训练，张成从起初完全蹬不动立式功率车，到一口气能蹬半个小时，仿佛换了一个人。“我本来有重度的肺动脉高压，复查时发现变得非常轻微了，如果不说，可能都看不出来，连医生都十分惊讶。”

88岁的于奶奶患脑出血后曾一度昏迷，肢体活动受限。入院一年多期间，医护人员对她进行了精心护理和康复训练，老人恢复了清醒神志。没事儿喜欢和护士背背诗词，在搀扶下渐渐可以行走，现在已经回归了家庭。

送医上门：安享晚年，免后顾之忧

除了承担来院患者的康复照护工作，对处在养老机构，乃至居家养老的辖区居民，安贞社区卫生服务中心还可在有需要时“送医上门”。免去老人就医不便的后顾之忧，让他们能够在熟悉的环境中安享晚年。

全科医生密芳菲告诉记者，目前中心与附近安华怡园、安贞怡园两家养老机构都签有《医养结合服务合作协议》。“两家机构总共七八十位老人，多数不能自理，其中十几位老人需要定期更换尿管、胃管，全部由我们来负责。换管的同时，就会对在院老人进行巡诊。平时老人们若有身体不适、头晕眼花、需要开药等大事小情，养老机构也会随时和我们联络，由医护人员上门提供服务，为机构老人保驾护航。”

此外，中心护士还会定期向养老机构的护工开展培训，基本的护理方法，如何为老人翻身转移，防止老人摔倒，包括紧急抢救等等都会讲到。

对居家养老的辖区居民，如果身体不便，安贞社区卫生服务中心下设四个社区服务站，同样能够提供类似的上门服务。“像现在我们正开展65岁以上老人免费体检活动，有的老人来不了，也想体检，我们就把B超机、心电图机等放在小车上，推到老人家中检查，一趟下来需要四五个人配合。”

密芳菲擅长糖尿病的治疗管理，身为家庭医生，在她这里稳定签约、常来“报到”的老患者有两三百人。她为老人们建立起糖尿病患者群，对大伙儿的发问每问必答。

“密大夫，我今天空腹血糖降到5.6了”“密大夫，老李下午没听话，吃完零食血糖有些高”……翻看聊天记录，有的老人每天记录血糖情况，有的汇报近期调药服药感受，有的还会“控诉”老伴馋嘴，让人不省心。“他们还挺依赖我的”，密芳菲笑言，通过家庭医生模式，医疗服务得以辐射到更广泛的人群，让慢病患者切实感受到安心的陪伴。

“基层医疗机构承担的任务更重，也更为多样化”，这是安贞社区卫生服务中心副主任王宇近年最为明显的感受。

在她看来，随着人口老龄化程度加重，对社区医院的定位和要求在悄然转变，大家的服务理念也在变。“以前可能就是个开药的地方，现在我们对门诊和住院患者，努力打造以康复为特色的社区卫生服务中心，并开展线上线下服务；对养老院老人和居家不便出门的辖区居民，提供上门服务；对普通患者，通过家医团队进行实时便捷的健康指导和管理。让各种类型的患者都能享受到各自适合的医疗服务。今后社区医院对人才的需求会更大，希望多一些正向支持政策，鼓励大专院校毕业生来工作。”

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