北京试点门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算，官方释疑来了

慢性病、特殊疾病（简称慢特病）因其病情重、治疗时间长、总体花费巨大的特点，往往会给患者家庭带来沉重的负担。11月29日，北京市申请正式接入国家平台，首单异地参保人员来京就医的门诊慢特病相关治疗费用，于近日在中国医学科学院肿瘤医院直接结算成功。

12月13日，北京市医保局就门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算有关热点问题进行了解读。

释疑1：试点报销的人员和病种范围是什么？

记者从北京市医保局获悉，本次试点门诊慢特病包含高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、肾透析、器官移植术后抗排异治疗等五个病种。

鉴于各地门诊慢特病政策不尽相同和门诊慢特病就医结算的复杂性，为有效解决门诊慢特病直接结算政策、经办管理和信息化等方面堵点、难点问题，形成可复制可推广的经验，稳妥推进门诊慢特病直接结算工作，本次试点只纳入了部分门诊慢特病病种。

试点人群范围方面，本次跨省结算试点适用于在参保地已完成试点病种待遇资格认定，并按参保地规定办理了门诊慢特病异地直接结算备案手续的参保人员。

释疑2：门诊慢特病直接结算的报销政策是什么？

门诊慢特病直接结算待遇支付政策执行“就医地目录，参保地政策”。即医保药品目录、医疗服务项目和医用耗材等执行就医地政策；医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

国家医保局要求在2021年底前，全国各省（市、区）至少有一个统筹区实现门诊慢特病直接结算。开通门诊慢特病直接结算试点地区和定点医疗机构等信息实时更新，可到“国家医保服务平台”APP进行线上查询。

释疑3：办理门诊慢特病跨省直接结算流程是怎样的？

据北京市医保局公开信息介绍，主要步骤包括4个。

在参保地完成试点病种待遇资格认定；按参保地规定办理跨省异地就医备案手续（具体备案流程需咨询参保地）；参保人员在就医地已开通门诊慢特病直接结算服务的试点医院进行就医；享受门诊慢特病直接结算服务，门诊慢特病直接结算执行“就医地目录，参保地政策”原则。

全国各统筹地区门诊慢特病范围存在差异，参保人员所患疾病是否属于门诊慢特病范围需依据参保地医保规定确定。

释疑4：北京参保人如何办理门诊慢特病跨省异地就医备案？

北京市参保人跨省异地就医治疗备案流程图。北京市医保局供图

北京参保人员高血压、糖尿病治疗费用已纳入普通门诊报销范围，在办理异地就医备案手续时，无需申请高血压、糖尿病的病种备案，相关治疗费用可继续按原规定报销。

正在进行恶性肿瘤门诊治疗、肾透析、器官移植术后抗排异治疗的北京参保人员，如有跨省直接结算需求，需办理异地就医特殊病种备案。同时，为进一步完善备案信息，建议既往备案过异地就医特殊病种的北京参保人员，重新办理异地就医特殊病种备案手续，以确保门诊慢特病相关治疗费用在异地顺利直接结算。

办理门诊慢特病跨省异地就医备案步骤如下：

1、办理异地就医备案手续。一是线上备案。本市参保人员可通过“国家医保服务平台”手机APP或“国家异地就医备案”微信小程序，方便快捷地办理异地就医备案手续；二是线下备案。符合规定的异地安置退休、单位长期派驻外地工作、异地长期居住人员通过单位（无单位的通过参保地社保所）到所属辖区社会保险经办机构办理备案；转外就医人员由本人或被委托人到所属辖区医疗保险经办机构办理备案。

2、到参保区医保经办机构办理异地就医特殊病种备案。参保人持社保卡、定点医疗机构出具的特殊病种诊断证明及《北京市医疗保险特殊病种备案申报表》到参保区经办机构办理备案手续，并在本人异地就医备案统筹区选择当地一家定点医疗机构作为特殊病种异地就医定点医疗机构。完成“特殊病种”备案后，区医疗保险经办机构将一份“备案单”交还参保人员。

3、在就医地选定的定点医院就医。参保人在本人异地就医备案统筹区选定的定点医疗机构，进行特殊病种异地就医治疗。

释疑5：患有试点门诊慢特病的外省市参保人员来京就医如何备案？

目前，北京市首批将中国医学科学院阜外医院和中国医学科学院肿瘤医院纳入试点，为异地参保人员来京就医提供门诊慢特病直接结算服务。其中，中国医学科学院阜外医院已开通的病种为高血压、糖尿病、肾透析和心脏移植抗排异治疗；中国医学科学院肿瘤医院已开通的病种为高血压、糖尿病和恶性肿瘤门诊治疗。

北京首批门诊慢特病直接结算试点。北京市医保局供图

日前，北京完成报销的首单医疗费用，参保人员来自青海省，因患有乳腺癌，经青海省完成备案手续后，在中国医学科学院肿瘤医院门诊就医发生医疗费用179.63元，直接结算后医保基金支付129.63元，个人现金支付50元。

需要注意的是，全国各统筹地区门诊慢特病范围存在差异，参保人员所患疾病是否属于门诊慢特病需依据参保地医保规定确定。外省市参保人需按参保地规定办理跨省异地就医备案手续（具体备案流程需咨询参保地）。