121个国谈药品“单独支付”，不计药占比、报销不封顶

2022年国家医保谈判已经明确延期，不过各地对于国谈品种的支持却在增加。

12月5日，湖北省医保局发布《关于完善国家医保谈判药品“双通道”政策及建立“单独支付”药品保障机制的通知（征求意见稿）》。湖北共列出了121个可以单独支付的药品。

健识局查询发现，在湖北之前，省级单位中只有江苏明确执行国谈药品“单独支付”政策。河北邯郸市也执行单独支付，但实施细节上与湖北相差很大。

(资料图)

2021年9月，国家医保局、卫健委下达指导意见，要求具备条件的地区完善谈判药品单独支付政策，逐步将更多谈判药品纳入单独支付范围。这一政策是配套“双通道”使用的，保证在双通道渠道销售的国谈品种能够顺利报销。

国谈药进不了医院是当下的常态。以抗癌药为例，根据中国药学会对国内1420家医院的统计数据，2018-2019年纳入国家医保目录的抗癌新药，截至2020年第三季度，进院比例只有15%到25%。“单独支付”是破解这一难题的重要举措。

但实际上，一年多来真正做到“单独支付”的省份很少，甚至部分省份“双通道”品种还在不断退出，不领国家医保局的“好意”。

湖北明确，正式文件将在12月底前出台。

单独支付是关键

湖北目前共有2021版国家医保药品目录中协议期内的275个谈判药品，这些品种全是“双通道”药品。这次挑选了罕见病、抗癌药等121个品种单独支付。

湖北的单独支付政策规定：住院使用的，按住院待遇政策执行；门诊使用的，不设起付线，纳入乙类管理，按比例支付，职工医保不低于65%，城乡居民医保不低于50%，不单独设定年度支付限额，一并计入年度最高支付限额累计计算。

这只是解决了当下DRG/DIP付费模式下具体处方的问题，但对医院的整体医保额度来说并没有太大的意义。湖北单独支付政策最大的进步，是定点零售药店和定点医院门诊施行统一的支付政策。

也就是说，院外买药也没有报销比例的差异和起付线限制。

而且湖北规定：药品不单独设定年度支付限额，这一规定远比目前所有实施“单独支付”的省市都要宽泛。

此前邯郸执行的“单独支付”中，虽然也不设起付线，而且城镇职工、城乡居民一视同仁都能报销60%，但每年单独支付的最高额度只有3万元。合下来，每年享受的“单独支付”药品总额只有5万元。

不少国谈药品都是抗癌药、特效药，价格偏高，5万元的额度根本买不了几个月的药。

江苏同样不设起付线，而且城镇职工医保可报销90%，城乡居民报销80%，报销比例非常高。但江苏规定：一个医保结算年度内，国谈门诊保障用药费用支付总限额为10万元，超过限额按医保乙类药品待遇政策结付。

湖北的单独支付政策比较彻底，将121个列入其中的药物与医院支付比例、医保限额等完全脱离开来。医保药店就能买药，患者用药不再依赖药品进院，这可能是未来各省开展“单独支付”的方向之一。

配套措施跟上

不止单独支付政策，湖北还通过不少配套措施为医药机构进药、用药松绑。

比如，对于医院来说，DRG/DIP支付方式就仍是摆在高值国谈药进院、使用上的一道坎，对此湖北指出，要及时根据谈判药品实际使用情况调整病种权重，科学设定医保总额，对合理使用的“单独支付”药品费用可增加权重或分值。

不仅如此，湖北还反过来对医药机构的药品配备增设考核条件。湖北规定，各地医保部门要把定点医药机构合理配备“双通道”药品，尤其是“单独支付”药品情况纳入协议内容，并与年度考核挂钩。

不过，湖北这次还没对谈判药品的配备率作明确限定。浙江省医保局就在2021年11月下发通知，自新版国家医保药品目录公布后的三个月内，医院应及时召开药事会，同时要求三甲医院不低于30%的配备率。

而对于双通道药店，不同于内蒙古等地遴选部分药品的做法，湖北直接大手笔将全部谈判药品纳入双通道范畴。同时，针对院外用药的安全性顾虑、医保统一支付的障碍，湖北还规定，对纳入“单独支付”的药品实行“三定管理”，即定定点医疗机构、定责任医师、定定点药店；建立用药资格备案和定期复查机制，督促定点医药机构严格执行谈判药品医保支付标准，实现全过程监管。

同时，对于没列入单独支付药品目录的其他谈判药品，湖北也要求各地通过建立职工医保门诊共济保障机制、完善门诊特殊慢性病等办法，做好待遇衔接，保障谈判药品落地。

方方面面的规定，表明了湖北医保部门保障国谈药落地的决心。接下来压力就给到医院药店了。

撰稿 | 李傲

编辑｜江芸 贾亭

运营 | 廿十三

插图｜视觉中国

关键词： 医疗机构 国谈药品 基本医疗保险